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投稿/醫(yī)保辦
2023年國家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。去年，他們專注于四大重點(diǎn)專項(xiàng)檢查，包括骨科高值耗材專項(xiàng)檢查、心血管介入治療專項(xiàng)檢查、血液透析專項(xiàng)檢查和醫(yī)藥集中帶量采購專項(xiàng)檢查。今年飛行檢查的重點(diǎn)專項(xiàng)檢查將轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)影像專項(xiàng)檢查和臨床檢驗(yàn)專項(xiàng)檢查。
影像專項(xiàng)檢查怎么做？
一、背景
醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)近年來取得了快速發(fā)展，包括高性能的影像檢查設(shè)備的臨床應(yīng)用和數(shù)字信息技術(shù)的圖像顯示、存儲、傳輸、處理、識別，這些技術(shù)使得計(jì)算機(jī)輔助檢測和診斷成為可能，同時(shí)人工智能影像診斷也進(jìn)入了人們的視野。這些技術(shù)進(jìn)步提高了疾病的診斷治療水平，但也帶來了影像檢查的依賴和濫用現(xiàn)象，同時(shí)影像檢查領(lǐng)域醫(yī)保基金支出違法違規(guī)現(xiàn)象也較為常見。
二、范圍
根據(jù)成像原理不同，影像檢查分為以下幾類，一是X線成像，二是計(jì)算機(jī)體層成像（CT），三是超聲成像，四是磁共振成像，五是分子影像學(xué)與核醫(yī)學(xué)。
三、重點(diǎn)違規(guī)問題
（一）違反診療規(guī)范過度檢查，常見的情形有：
（1）體檢式住院即沒有明確的指征，在短期住院期間內(nèi)做多類型、多部位 (一般是全身 ) 的影像檢查。
（2）超過正常頻次檢查影像檢查很多有射線，對人體有一定損害，多次影像檢查一般需要間隔必要的時(shí)間，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)多次給患者做 X 線、CT 等影像檢查，則有過度檢查之嫌。
（3）升級檢查即普遍性地用影像檢查代替一般檢查、用高價(jià)影像檢查代替低價(jià)影像檢查。不同的影像檢查方法有其各自特性，在疾病診斷領(lǐng)域各有其擅長和不足，具體可以參照疾病指南和專家共識。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利潤，無視病情特性普遍性地給患者開展影像檢查，或者能用 X線、B超檢查的直接用 CT、MRI 代替等
（4）組套檢查收費(fèi)即對某病區(qū)甚至全院患者開展某項(xiàng)影像檢查時(shí)必然搭配特定的項(xiàng)或多項(xiàng)其他影像檢查，且搭配的影像檢查與患者的年齡、性別、病情并無直接相關(guān)性。現(xiàn)在影像檢查設(shè)備越來越先進(jìn)，能提供的檢查方法也越來越多，而且均是計(jì)算機(jī)自動完成，導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展影像檢查時(shí)，儀器有什么功能就對患者做什么，普遍性地收費(fèi)。如國家診療編號 002103000040000 的“X 線計(jì)算機(jī)體層 (CT) 成像”項(xiàng)目說明“用于血管、膽囊、CTVE、心腦、骨三維成像等”，但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有做 CT 的患者，無論病情和檢查部位，都做三維成像并收費(fèi)。
（二）重復(fù)收費(fèi)
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對某一項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目超過實(shí)際提供數(shù)量反復(fù)多次收費(fèi)，或者在收取某一項(xiàng)診療項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)另行收取其內(nèi)涵中所包含的其他項(xiàng)目和耗材。常見情形有：
（1）違規(guī)收不可單獨(dú)收費(fèi)耗材費(fèi)用如做B超檢查時(shí)，收超聲耦合劑的費(fèi)用（普通超聲耦合劑大部分地方不作為項(xiàng)目除外內(nèi)容，其價(jià)格包含在超聲檢查費(fèi)中，不可單獨(dú)收費(fèi)）。
（2）多計(jì)耗材費(fèi)用
如同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)以上部位的 CT、MRI 增強(qiáng)掃描，實(shí)際使用了一套耗材，但卻按照檢查部位收了多套耗材費(fèi)用。這種情況一般是醫(yī)院為方便收費(fèi)，自行設(shè)置了影像檢查+耗材的收費(fèi)組套而導(dǎo)致。
（3）曲解計(jì)價(jià)單位的重復(fù)收費(fèi)
不同的影像檢查方法和檢查部位，其計(jì)價(jià)單位不同，分別有按時(shí)間、次數(shù)、曝光次數(shù)、部位、臟器、肢體、血管等，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)價(jià)單位就會發(fā)生重復(fù)收費(fèi)。如：應(yīng)按次收的項(xiàng)目醫(yī)院卻按檢查部位或血管數(shù)量收了多次；脊椎 CT 應(yīng)以每 3 個(gè)椎體為一個(gè)收費(fèi)單位，醫(yī)院按每個(gè)椎體收；C 型臂術(shù)中透視費(fèi)用按全部手術(shù)時(shí)間收?。☉?yīng)按 C 型臂使用時(shí)間收）。
（4）違規(guī)收“超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”
一是除超聲檢查外，大部分影像檢查的圖文報(bào)告費(fèi)用是包含在項(xiàng)目費(fèi)用里不可單獨(dú)收費(fèi)的（膠片除外），醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在進(jìn)行非超聲檢查時(shí)收取計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)用且該檢查項(xiàng)目沒有圖文報(bào)告的除外內(nèi)容，則構(gòu)成重復(fù)收費(fèi)。
二是一次超聲檢查多個(gè)部位或者使用多種檢查方法時(shí)，只應(yīng)收一份計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告費(fèi)用，卻重復(fù)收取多個(gè)。
三是計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告所屬的圖像記錄附加收費(fèi)這一大類別中，各個(gè)圖像記錄項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)，如同一檢查同時(shí)收“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”和“彩色膠片報(bào)告”。（三）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。常見情形有：
（1）各類加收超標(biāo)
一次進(jìn)行多個(gè)同類影像檢查時(shí)，有時(shí)會涉及到加收項(xiàng)目，如 DR按曝光次數(shù)收費(fèi)，一般從第二次曝光開始按加收項(xiàng)目收費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)加收未加收而是按全價(jià)收取，或者是沒有到達(dá)到加收起算的標(biāo)準(zhǔn)就收了加收費(fèi)，又或者超過了加收上限，都會構(gòu)成超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（2）性能型號相關(guān)收費(fèi)超標(biāo)
有的影像檢查收費(fèi)與檢查儀器、配套耗材的性能、型號相關(guān)聯(lián)，如螺旋 CT 機(jī)的排數(shù)、MRI 機(jī)的場強(qiáng)等，收費(fèi)如高于實(shí)際的性能型號對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)則構(gòu)成超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（四）分解項(xiàng)目收費(fèi)
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個(gè)項(xiàng)目分解為各步驟或內(nèi)涵組成分別單獨(dú)收費(fèi)，且單獨(dú)收費(fèi)之和大于被分解的診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格的行為。如 B 超常規(guī)檢查按部位收費(fèi)，腹部（含肝膽脾胰雙腎）30 元，而單臟器 B 超檢查每個(gè)臟器 10 元（每增加一個(gè)加收 5 元），醫(yī)院將腹部 B 超分解為 6個(gè)單臟器收費(fèi) 35 元。
（五）串換診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施
指醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)收費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材或診療項(xiàng)目與實(shí)際操作、使用的不符，導(dǎo)致收費(fèi)增加或者醫(yī)?；鹬С鲈黾拥男袨?。常見違規(guī)情形有：
（1）將低價(jià)影像檢查串換成高價(jià)影像檢查
如：臨床操作的 B 超引導(dǎo)串換成臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)；淺表組織器官 B 超檢查串換成淺表器官彩色多普勒超聲檢查。
（2）將醫(yī)保不支付的影像檢查的串換成醫(yī)保支付的影像檢查
如：有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保不支付的 PET-CT 串換成多部位的 CT 檢查來達(dá)到使用醫(yī)?；鹬Ц兜哪康模挥械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保不支付的超聲治療項(xiàng)目、超聲科研項(xiàng)目串換成超聲檢查。
四、重點(diǎn)檢查辦法
梳理被檢地診療目錄中的影像檢查項(xiàng)目->篩查比對數(shù)據(jù)->核驗(yàn)資質(zhì)->盤點(diǎn)資產(chǎn)->檢查財(cái)務(wù)報(bào)表和憑證->檢查病歷記錄和影像檢查結(jié)果記錄->核實(shí)患者情況->詢問醫(yī)務(wù)人員
五、數(shù)據(jù)篩查規(guī)則
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序號 |
篩查目的 |
篩查方法（規(guī)則） |
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1 |
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單次住院檢查費(fèi)用占比較高（如＞70%）且住院天 數(shù)較短（如≤5 天）、陽性率較低的 |
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2 |
單次住院開展全身多部位影像檢查（排除腫瘤等科室） |
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3 |
單人X線、CT檢查間隔時(shí)間＜14 天（排除肺炎、腫 瘤等特殊疾病） |
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4 |
單人年影像檢查頻次＞當(dāng)?shù)啬昶骄l次×1.5 |
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5 |
全院或科室影像檢查患者占比（指定時(shí)間段做影像 檢查的患者人數(shù)/該時(shí)間段該醫(yī)院或科室就醫(yī)患者 總?cè)藬?shù)）＞70%（排除腫瘤等科室） |
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6 |
排查“X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成像”項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量 和與CT項(xiàng)目收費(fèi)間比值是否過高 |
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7 |
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統(tǒng)計(jì)是否有普通超聲耦合劑收費(fèi) |
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8 |
單人單次進(jìn)行多次CT、MRI增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描耗 材數(shù)量是否大于等于增強(qiáng)掃描數(shù)量 |
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9 |
按部位、肢體、血管、椎體、時(shí)間等數(shù)量收費(fèi)的檢 查項(xiàng)目，單日檢查數(shù)量大于最大可收數(shù)量 |
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10 |
“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”收費(fèi)當(dāng)日是否有對應(yīng)的超聲檢 查收費(fèi) |
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11 |
單人“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”＞超聲檢查數(shù)量 |
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12 |
單人單日同時(shí)收取“計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告”和“彩色膠 片報(bào)告” |
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13 |
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各類加收項(xiàng)目超過規(guī)定的上限 |
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14 |
檢查收費(fèi)對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與設(shè)備實(shí)際型號性能不符。 |
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15 |
分解項(xiàng)目收費(fèi) |
“單臟器B超檢查”數(shù)量是否過多 |
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16 |
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增強(qiáng)掃描項(xiàng)目對應(yīng)當(dāng)日是否有增強(qiáng)掃描耗材和對 比造影劑費(fèi)用 |
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17 |
甲乳科收“B超常規(guī)檢查”“彩色多普勒超聲常規(guī)檢查” |
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18 |
有PET-CT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PET-CT檢查費(fèi)用異常 |
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19 |
騙取醫(yī)?；鹬С?/span> |
孕婦（可通過生育保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)篩查）做X線、CT 檢查 |
